使用说明：
1.本表以口腔治疗为重点 ，按照口腔治疗方式设立价格项目 。根据《深化医疗服务价格改革试点方案 》（医保发〔2021〕41号）“厘清价格项目与临床诊疗技术规范 、医疗机构成本要素、不同应用场景和收费标准等的政策边界 ，分类整合现行价格项目 ，实现价格项目与操作步骤 、诊疗部位等技术细节脱钩 ，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性 ”要求，各类口腔类项目在操作层面存在差异 ，但在价格项目和定价水平层面具备合并同类项的条件 ，立项指南对目前常用的口腔类项目进行了合并。医疗服务的政府指导价为最高限价 ，下浮不限 ；同时，医疗机构、医务人员实施治疗过程中有关创新改良 ，采取“现有项目兼容”的方式简化处理 。
2.本表所称的“价格构成”，指项目价格应涵盖的各类资源消耗 ，用于确定计价单元的边界 ，是医疗保障部门制定调整项目价格考虑的测算因子 ，不应作为临床技术标准理解 ，不是实际操作方式 、路径、步骤、程序的强制性要求 ，价格构成中包含但临床实践中非必要、未发生的，无需强制要求公立医疗机构减计费用 。所列“设备投入”包括但不限于操作设备、器具及固定资产投入 。
3.本表所称“加收项”，指同一项目以不同方式提供或在不同场景应用时 ，确有必要制定差异化收费标准而细分的一类子项 ，包括在原项目价格基础上增加或减少收费的情况 ；实际应用中，同时涉及多个加收项的 ，以项目单价为基础计算相应的加/减收水平后，据实收费。
4.本表所称“扩展项”，指同一项目下以不同方式提供或在不同场景应用时 ，只扩展价格项目适用范围 、不额外加价的一类子项 ，子项的价格按主项目执行 。
5.本表所称“基本物质资源消耗”，指原则上限于不应或不必要与医疗服务项目分割的易耗品 ，属于医疗服务价格项目应当使用的 、市场价格和使用数量相对稳定的医用耗材 ，包括但不限于各类消杀用品 、储存用品、清洁用品、个人防护用品、垃圾处理用品、冲洗液、润滑剂、灌洗液、棉球（卷）、棉签、纱布（垫）、绷带、护垫、衬垫、手术巾（单）、治疗巾（单）、治疗护理盘(包）、注射器、压舌板、滑石粉、防渗漏垫、标签、操作器具、冲洗工具、备皮工具、镍钛锉、口腔盒、印模材、咬合纸、引流条、修复体粘接剂、窝沟封闭剂、耗材粘接剂、充填材料、根管封闭剂、盖髓材料、一次性口杯、一次性吸唾管、氟化物、银锶制剂、酚制剂等。基本物耗成本计入项目价格 ，不另行收费。除基本物耗以外的其他耗材 ，按照实际采购价格零差率销售 。
6.本表中涉及“包括……”“…… 等”的，属于开放型表述 ，所指对象不仅局限于表述中列明的事项 ，也包括未列明的同类事项 。
7.医疗机构自行制作设计的包括但不限于如矫治器 、保持器、运动护齿等个性化产品 ，采取“产品化”的价格形成机制 ，由医疗机构以物料成本 、加工服务等为基础 ，按照适当的成本回收率自主确定价格并销售 ，不再按制作步骤拆分设立医疗服务价格项目。
8.口腔种植类立项指南中“口腔内植骨费”项目，扩大其服务产出适用范围 ，不仅局限种植牙所用 ，口腔学科中“牙槽骨增量手术费”和“牙周植骨费”可按照此项目执行计费 。
9.涉及“复杂”等内涵未尽的表述 ，除表中已明确的情形外 ，医院实践中按照“复杂”情形计费的 ，应以卫生行政主管部门最新版卫生技术规范 、临床指南或专家共识中的明确定性为前提 。满足复杂情况中的任意一种即算复杂 ，不同复杂情况不累计叠加收费 。
10.在本医疗机构开展错合矫治治疗时 ，方案设计属诊查治疗应尽事项 ，不得同时收取设计费 。
11.本表中手术类项目服务对象为儿童时 ，统一落实儿童加收政策（以下简称“儿童加收”）。本指南所称的“儿童”，指6周岁及以下，周岁的计算方法以法律的相关规定为准 。

序号

项目名称

项目代码

服务产出

价格构成

计价单位

计价说明

三基金价格（元）

1

乳牙期错合矫治费（常规）

013105020010000

通过矫治器安装调整进行乳牙错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

3000

2

乳牙期错合矫治费（复杂）

013105020020000

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的乳牙错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：骨性Ⅲ类、上颌或上牙弓狭窄、伴颅颌面先天畸形、后牙反合或锁合的情况。
2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

4500

3

替牙期Ⅰ类错合矫治费（常规）

013105020030000

通过矫治器安装调整进行替牙期Ⅰ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

7200

4

替牙期Ⅰ类错合矫治费（复杂）

013105020040000

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的替牙期Ⅰ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：开合、后牙反合、III度深覆合、后牙锁合、上颌前突（ANB≥7度）或下颌前突（ANB≤0度）、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、阻生牙的情况。
2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

10800

5

替牙期Ⅱ类错合矫治费（常规）

013105020050000

通过矫治器安装调整进行替牙期Ⅱ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

8000

6

替牙期Ⅱ类错合矫治费（复杂）

013105020060000

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的替牙期Ⅱ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：开合、后牙反合、III度深覆合、后牙锁合、严重上颌前突（ANB≥7度）、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、阻生牙的情况。
2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

12000

7

替牙期Ⅲ类错合矫治费（常规）

013105020070000

通过矫治器安装调整进行替牙期Ⅲ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

9600

8

替牙期Ⅲ类错合矫治费（复杂）

013105020080000

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的替牙期Ⅲ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：开合、III度深覆合、后牙反合、后牙锁合、下颌前突（ANB≤0度）、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、阻生牙的情况。
2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

14400

9

恒牙期Ⅰ类错合矫治费（常规）

013105020090000

通过矫治器安装调整进行恒牙期Ⅰ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。
2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

16000

10

恒牙期Ⅰ类错合矫治费（复杂）

013105020100000

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的恒牙期Ⅰ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：18岁以上（不含18岁）、开合、III度深覆合、拔磨牙后关闭间隙、磨牙或牙弓远中移动、阻生牙、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、正畸-正颌手术联合治疗、舌侧矫治的情况。
2.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。
3.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

23920

11

恒牙期Ⅱ类错合矫治费（常规）

013105020110000

通过矫治器安装调整进行恒牙期Ⅱ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。
2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

22100

12

恒牙期Ⅱ类错合矫治费（复杂）

013105020120000

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的恒牙期Ⅱ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：18岁以上（不含18岁）、开合、III度深覆合、拔磨牙后关闭间隙、阻生牙、上颌前突（ANB≥5度）的拔牙正畸治疗、磨牙或牙弓远中移动、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、正畸-正颌手术联合治疗、舌侧矫治的情况。
2.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。
3.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

31200

13

恒牙期Ⅲ类错合矫治费（常规）

013105020130000

通过矫治器安装调整进行恒牙期Ⅲ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。
2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

22100

14

恒牙期Ⅲ类错合矫治费（复杂）

013105020140000

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的恒牙期Ⅲ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：18岁以上（不含18岁）、开合、III度深覆合、3颗以上后牙反合、拔磨牙后关闭间隙、阻生牙、下颌前突（ANB≤0度）的拔牙正畸治疗、磨牙或牙弓远中移动、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、正畸-正颌手术联合治疗、舌侧矫治的情况。
2.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。
3.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

32000

15

恒牙期Ⅰ类错合矫形功能治疗费

013105020150000

通过针对性矫治器的安装进行恒牙期I类错合畸形的矫形和功能治疗。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫形治疗开始到结束。

7200

16

恒牙期Ⅱ类错合矫形功能治疗费

013105020160000

通过针对性矫治器的安装进行恒牙期Ⅱ类错合畸形的矫形和功能治疗。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫形治疗开始到结束。

8000

17

恒牙期Ⅲ类错合矫形功能治疗费

013105020170000

通过针对性矫治器的安装进行恒牙期III类错合畸形的矫形和功能治疗。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫形治疗开始到结束。

9600

18

新生儿唇腭裂术前治疗费

013105020180000

针对婴儿期唇腭裂唇裂术前，通过矫治器安装调整，实现鼻齿槽塑形。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

3000

19

睡眠呼吸暂停综合征口腔正畸辅助治疗费

013105020190000

通过口腔阻鼾器安装调整或扩弓活动矫治，减轻阻塞性睡眠呼吸暂停的症状。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

6400

20

局部正畸矫治费

013105020200000

使用局部矫治器矫治一个象限内的牙齿伸长、倾斜、间隙关闭或开展、微小牙齿移动等矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

象限•疗程

1.全口共4个象限。
2.累计价收费格超过全口价格，按照全口价格计价收费。

6400

21

口腔固定保持器安装费

013105020210000

为需要正畸治疗后进行固定保持的患者安装固定保持器。

所定价格涵盖准备、安装、调试、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

单颌

480

22

口腔固定保持器拆除费

013105020220000

为需要拆除固定保持器的患者去除固定保持器。

所定价格涵盖准备、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

单颌

240

23

错合畸形治疗设计费

013105020230000

通过各项检查完成错合畸形的诊断与矫治方案设计。

所定价格涵盖准备、模型制取和灌注、模型测量、面颌像拍照、头影测量分析、制定治疗计划和方案、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

1.完成1个疗程计价收费1次；在本医疗机构中开展的矫治不得同时收取设计价收费。
2.不含放射检查费用。

900

24

正畸支抗钉植入费

013306020010000

通过将正畸支抗钉植入颌骨协助完成正畸治疗。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、植入、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

每钉

400

正畸支抗钉植入费-儿童（加收）

013306020010001

每钉

80

25

牙根牵引费

013105010330000

通过牵引方法将冠根折或根折的外伤牙齿牵引至龈上。

所定价格涵盖准备、切开、粘接或制戴、牵引、加力、调整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

240

26

牙髓活力测验费

012406000010000

通过设备检查评估牙髓活力状态。

所定价格涵盖准备、隔离、测验、评估、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

5

27

橡皮障隔离费

013105010010000

通过专用的橡皮障套装隔开接受治疗的牙齿与口腔。

所定价格涵盖准备、隔离、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

40

28

牙体开髓引流费

013105010020000

对于牙髓急症患者仅行开髓引流、牙髓摘除以缓解急性疼痛。

所定价格涵盖准备、开髓、拔髓、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

仅限于牙髓急症患者应急处置时收费，在其他牙髓治疗中作为相关项目的价格构成，不单独收费。

91

牙体开髓引流费-儿童（加收）

013105010020001

牙

18

29

牙髓失活费

013105010030000

通过失活剂去除牙髓的活性。

所定价格涵盖准备、开髓、放置失活剂、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

25

牙髓失活费-儿童（加收）

013105010030001

牙

5

30

干髓治疗费

013105010040000

通过干髓剂使牙髓保持干尸化。

所定价格涵盖准备、开髓、去除冠髓、放置干髓剂、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

20

31

根管预备费

013105010050000

通过清理扩大根管，清除感染坏死牙髓组织，对根管内部进行清理成形。

所定价格涵盖准备、开髓、拔髓、疏通、测量、预备、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

根管

本项目所称“根管异常”指：中重度弯曲根管、C型根管、根管间交通枝等特殊根管。

160

根管预备费-儿童（加收）

013105010050001

根管

32

根管预备费-根管异常（加收）

013105010050011

根管

80

32

根管冲洗费

013105010060000

对根管进行冲洗消毒及感染控制。

所定价格涵盖准备、冲洗、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

根管

18

根管冲洗费-根管封药费（扩展）

013105010060100

根管

18

33

根管充填费

013105010070000

通过向根管内充填，封闭根管系统。

所定价格涵盖准备、充填、处理用物，必要时加压充填等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

根管

本项目所称“根管异常”指：中重度弯曲根管、C型根管、根管间交通枝等特殊根管。

140

根管充填费-儿童（加收）

013105010070001

根管

28

根管充填费-根管异常（加收）

013105010070011

根管

70

根管充填费-乳牙根管充填费（扩展）

013105010070100

根管

140

34

根管再治疗费

013105010080000

针对牙髓治疗后出现的问题进行的治疗。

所定价格涵盖准备、取出、建立通道、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

根管

150

35

根管内异物取出费

013105010090000

取出存留在根管内的异物。

所定价格涵盖准备、确定位置、取出、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

根管

600

根管内异物取出费-根尖段异物取出（加收）

013105010090001

根管

300

36

根尖诱导成形费

013306020020000

诱导牙根继续发育或根尖封闭。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、开髓、去除、干燥、诱导、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

根管

120

根尖诱导成形费-儿童（加收）

013306020020001

根管

24

37

根尖屏障手术费

013306020030000

针对根尖孔未闭合或较宽大的情况，封闭根尖段建立屏障。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、清洁、填充、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

根管

300

根尖屏障手术费-儿童（加收）

013306020030001

根管

60

根尖屏障手术费-髓腔穿孔修补费（扩展）

013306020030100

根管

300

38

根尖手术费

013306020040000

通过手术对根尖进行治疗。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、切除、倒预备、倒充填、复位缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

根管

本项目所称“复杂根尖手术”指：根尖周病损累及邻近重要组织结构（上颌窦、颏孔、下颌神经管、切牙孔）、骨壁完整根尖定位困难的情况。

480

根尖手术费-儿童（加收）

013306020040001

根管

96

根尖手术费-复杂根尖手术（加收）

013306020040011

根管

480

39

活髓保存治疗费

013105010100000

通过处理暴露牙髓清除感染，保存正常牙髓。

所定价格涵盖准备、去除、冲洗、盖髓、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

170

活髓保存治疗费-间接盖髓（减收）

013105010100001

牙

-85

40

牙髓再生治疗费

013105010110000

清除根管内感染，借助多种方式促进根管内牙髓样组织再生及牙根生长。

所定价格涵盖准备、根管内引血、封闭、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

1013

牙髓再生治疗费-自体血支架制备（加收）

013105010110001

牙

1013

41

牙体缺损直接粘接修复费

013105010120000

通过使用填充材料修复牙体缺损。

所定价格涵盖准备、去龋、窝洞制备、充填、粘接固化、塑形、调合、磨光、抛光、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

本项目所称“牙体大面积缺损”指：累及2个及以上牙面的情况。

220

牙体缺损直接粘接修复费-儿童（加收）

013105010120001

牙

44

牙体缺损直接粘接修复费-牙体大面积缺损（加收）

013105010120011

牙

220

牙体缺损直接粘接修复费-暂封（减收）

013105010120012

牙

-150

牙体缺损直接粘接修复费-银汞合金充填（减收）

013105010120013

牙

-150

42

前牙形态修复费

013105010130000

对牙齿美观区域进行形态、颜色、功能的修复。

所定价格涵盖准备、美学设计、比色、窝洞制备、分层堆塑恢复牙齿颜色外形、调��、磨光、抛光、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

市场调节价

前牙形态修复费-舌腭面形态辅助修复（加收）

013105010130001

牙

市场调节价

43

窝沟封闭费

013105010140000

封闭牙齿窝沟。

所定价格涵盖准备、清洁、冲洗、酸蚀、干燥、封闭窝沟、光照固化、调合、抛光、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

45

44

氟防龋治疗费

013105010150000

通过涂布氟化物预防龋齿。

所定价格涵盖准备、清洁、涂布、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

5

45

牙脱敏治疗费

013105010160000

通过各种方式处理牙面降低牙敏感症状。

所定价格涵盖准备、清洁、脱敏、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

10

46

牙齿内漂白费

013105010170000

通过在牙齿内部使用药物去除牙齿中的有机着色物而使牙着色变浅。

所定价格涵盖准备、清洁、比色、漂白脱色、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

1.美容整形常用项目。
2.单次漂白费用不能超过“全口牙齿漂白费”费用。

市场调节价

牙齿内漂白费-牙脱色费（扩展）

013105010170100

牙

市场调节价

47

全口牙齿漂白费

013105010180000

通过专用漂白设备及漂白药物对全口牙齿表面进行漂白治疗，使牙齿颜色变浅。

所定价格涵盖准备、牙龈保护、涂布、光照、保护处理、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

美容整形常用项目。

市场调节价

全口牙齿漂白费-牙列套漂白费（扩展）

013105010180100

次

市场调节价

48

预成冠修复费

013105010190000

针对大面积牙体缺损进行预成冠修复。

所定价格涵盖准备、预备、预成冠调改、粘结、调合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

300

49

牙拔除费

013306020050000

通过手术拔除牙齿。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、分离龈、拔除、取出根、冲洗、清理、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

乳牙拔出按10%收费。本项目所称“复杂牙拔除”指：正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变、牙骨间骨性结合的情况。

125

牙拔除费-儿童（加收）

013306020050001

牙

25

牙拔除费-复杂牙拔除（加收）

013306020050011

牙

125

50

阻生牙拔除费

013306020060000

通过手术拔除各类萌出智齿或高位阻生牙齿。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、翻瓣、分离、分牙、挺松、增隙、拔除、冲洗、清理、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

本项目所称“复杂阻生牙拔除”指：被牙龈覆盖的各类阻生牙、完全埋藏颌骨内的各类阻生牙及多生牙的情况。

260

阻生牙拔除费-儿童（加收）

013306020060001

牙

52

50

阻生牙拔除费-复杂阻生牙拔除（加收）

013306020060011

牙

260

阻生牙拔除费-多生牙拔除费（扩展）

013306020060100

牙

260

51

阻生牙开窗助萌费

013306020070000

通过手术去除阻生牙萌出阻力。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、显露牙、冲洗、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

100

阻生牙开窗助萌费-儿童（加收）

013306020070001

牙

20

阻生牙开窗助萌费-骨阻生开窗助萌（加收）

013306020070011

牙

100

52

阻生牙牙冠切除费

013306020080000

通过手术切除阻生牙牙冠。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、分离、去骨、截冠、修整、冲洗、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

280

阻生牙牙冠切除费-儿童（加收）

013306020080001

牙

56

53

拔牙创搔刮费

013306020090000

通过手术对拔牙创愈合不良的创面进行搔刮、清创处理。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开翻瓣、分离、刮除、冲洗、填塞、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

仅限于拔牙创愈合不良情况时收费，其他情况不单独收费。

36

拔牙创搔刮费-儿童（加收）

013306020090001

牙

7

54

阻生牙龈瓣修整费

013306020100000

用于保留、开窗助萌阻生牙修整龈瓣形态，预防感染、创口愈合、维持牙龈形态。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、修整、成形、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

120

阻生牙龈瓣修整费-儿童（加收）

013306020100001

牙

24

55

预防性拔牙窝组织封闭费

013306020110000

拔牙后即刻封闭拔牙窝。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、修整、打磨、重建血运、修整、减张、封闭、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

该项目指针对使用抗骨吸收药物、抗血管生成药物、放疗后、骨结构不良、硬化性骨髓炎等牙槽窝愈合不良高危患者，以及拔牙后牙槽嵴保存。

800

预防性拔牙窝组织封闭费-儿童（加收）

013306020110001

牙

160

56

牙移植费

013306020120000

通过手术将自体牙植入牙槽窝。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、修整、预备、植入、固定、调合、冲洗、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不包括供体牙拔除及其他治疗费用。

牙

325

牙移植费-儿童（加收）

013306020120001

牙

65

牙移植费-牙再植费（扩展）

013306020120100

牙

325

57

口腔良性肿物切除费

013306020130000

通过手术切除口腔内的良性肿物。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、解剖、分离、探查切除、冲洗、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

病灶

350

口腔良性肿物切除费-儿童（加收）

013306020130001

病灶

70

口腔良性肿物切除费-软组织缺损修复（加收）

013306020130011

病灶

350

58

口腔系带修整费

013306020140000

通过手术调整口腔系带。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

215

口腔系带修整费-儿童（加收）

013306020140001

次

43

59

颌骨病变刮切费（口内）

013306020150000

口内入路治疗颌骨内的良性病变。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、去骨、切除或刮切、化学烧灼、止血、冲洗、骨修整、缝合等操作所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

810

颌骨病变刮切费（口内）-儿童（加收）

013306020150001

次

162

60

颌骨病变刮切费（颌面部）

013306020160000

口外入路治疗颌骨内的良性病变。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、去骨、切除或刮切、化学烧灼、止血、冲洗、骨修整、缝合等操作所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

434

颌骨病变刮切费（颌面部）-儿童（加收）

013306020160001

次

87

61

颌骨囊肿减压费

013306020170000

通过手术开窗对颌骨囊肿减压。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、去骨壁、冲洗、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不包含拔牙费用。

病灶

420

颌骨囊肿减压费-儿童（加收）

013306020170001

病灶

84

62

口腔牵引钉植入费

013306020180000

将牵引钉植入颌骨。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、植入、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

本项目所称“次”：以3枚牵引钉为基础收费，每增加1枚加收，以10枚牵引钉费用封顶。

434

口腔牵引钉植入费-儿童（加收）

013306020180001

次

87

63

口腔牵引钉取出费

013306020190000

将植入的牵引钉取出。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、拆除、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

本项目所称“次”：以3枚牵引钉为基础收费，每增加1枚加收，以10枚牵引钉费用封顶。

15

口腔牵引钉取出费-儿童（加收）

013306020190001

次

3

64

口腔骨突修整费

013306020200000

修整骨尖、骨嵴或骨隆突。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、去骨、打磨、冲洗、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

本项目所称“复杂骨突”指：一侧上颌结节、下颌舌侧隆突修整、腭部隆突的情况。

142

口腔骨突修整费-儿童（加收）

013306020200001

牙

28

口腔骨突修整费-复杂骨突（加收）

013306020200011

牙

142

65

颌间结扎费

013105010200000

通过各种方式将上下颌骨间结扎。

所定价格涵盖准备、手法复位、固定、结扎、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不包含牵引钉植入、安装固定装置等。

单颌

360

颌间结扎费-儿童（加收）

013105010200001

单颌

72

66

颌间结扎拆除费

013105010210000

拆除颌间结扎装置。

所定价格涵盖准备、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

单颌

96

颌间结扎拆除费-儿童（加收）

013105010210001

单颌

19

67

牙槽突骨折复位固定费

013306020210000

通过手术对上下颌牙槽突骨折进行复位固定。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、经口内入路清创、复位、固定、冲洗、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

217

牙槽突骨折复位固定费-儿童（加收）

013306020210001

牙

43

68

脓肿切开引流费（口内）

013306020220000

切开口内浅表脓肿引流。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、引流、冲洗、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

28

脓肿切开引流费（口内）-儿童（加收）

013306020220001

次

6

69

脓肿切开引流费（颌面部）

013306020230000

切开颌面部浅表脓肿引流。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、引流、冲洗、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不包含口腔颌面颈部间隙感染。

 次

217

脓肿切开引流费（颌面部）-儿童（加收）

013306020230001

 次

43

70

口腔无回吸辅助治疗费

013105010220000

通过无回吸设备及技术配合牙齿治疗或口腔外科手术。

所定价格涵盖设备准备、配合磨削、切割、牙体预备或窝洞制备等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

市场调节价

71

下牙槽神经探查解剖费

013306020240000

通过手术探查解剖下颌管内的下牙槽神经血管束，或利于种植手术。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、截骨、探查或牵出、复位、覆盖生物膜、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不含种植体植入。

次

不与同部位其他手术同时收取。

542

下牙槽神经探查解剖费-儿童（加收）

013306020240001

次

108

下牙槽神经探查解剖费-下牙槽神经移位（加收）

013306020240011

次

542

72

口腔上颌窦瘘修补费

013306020250000

通过手术修补口腔上颌窦交通或口腔上颌窦瘘。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除、清创搔刮、分离、去骨、减张、修整、冲洗、止血、填塞、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

单侧

540

口腔上颌窦瘘修补费-儿童（加收）

013306020250001

单侧

108

73

口内游离软组织移植费

013306020260000

通过手术移植局部游离软组织。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、制备、固定、缝合及处置、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙位

350

口内游离软组织移植费-儿童（加收）

013306020260001

牙位

70

74

颌位转移检查费

012406000020000

通过装置确定和转移颌位关系，对颌位关系进行检查和评价。

所定价格涵盖准备、检查、颌位确定、颌位转移、建立牙合架、重建颌位关系、美学分析、牙齿排列分析、咬合关系分析、颌位分析、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

480

75

临时固定修复费

013105170050000

在口内制作临时修复体。

所定价格涵盖准备、预备、制作、试戴、咬合检查、调整、抛光、清洁消毒、粘接、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙位

170

76

修复体固定修复费

013105170060000

通过固定修复体完成牙体缺损或牙列缺损修复。

所定价格涵盖准备、预备、取印模和模型制备、取咬合关系、比色、试戴、调改、粘固、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙位

本项目所称“复杂修复体固定修复”指：II度及以上深覆牙合、中重度异色牙、固定修复牙位4颗及以上、牙槽骨重度吸收（大于根长1/3）、伴颞下颌关节病、冠短（至少一面低于5mm）的情况。

2800

修复体固定修复费-即刻修复（加收）

013105170060001

牙位

1400

修复体固定修复费-复杂修复体固定修复（加收）

013105170060011

牙位

1400

77

桩核修复费

013105170070000

通过桩核修复牙体缺损。

所定价格涵盖准备、预备、清理、预备、试戴、消毒、塑核或粘固、桩核修整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

根管

700

桩核修复费-一体化纤维桩核（加收）

013105170070001

根管

700

78

附着体修复费

013105170080000

通过附着体完成固定活动联合修复中的固定修复部分。

所定价格涵盖准备、预备、清理、预备、消毒、取印模、模型制备、比色、试戴、调改、粘固、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙位

890

附着体修复费-套筒冠修复费（扩展）

013105170080100

牙位

890

79

全口义齿修复费

013105170090000

通过全口义齿修复牙列缺失。

所定价格涵盖准备、取印模、制备、确定颌位关系、试排牙蜡型、试戴、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

单颌

本项目所称“复杂全口义齿修复”指：牙槽骨重度吸收（II-IV级）、伴颞下颌关节病、覆盖义齿的情况。

4000

全口义齿修复费-复杂全口义齿修复（加收）

013105170090001

单颌

2000

80

胶连可摘局部义齿修复费

013105170100000

通过胶连可摘局部义齿修复牙列缺损。

所定价格涵盖准备、预备、取印模、制备、确定颌位关系、试戴、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙位

附加牙合垫按牙位计价收费。

240

81

铸造支架可摘局部义齿修复费

013105170110000

通过铸造支架可摘局部义齿修复牙列缺损。

所定价格涵盖准备、预备、取印模、制备、试戴、确定颌位关系、试排牙蜡型、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙位

1.本项目所称“复杂铸造支架可摘局部义齿修复”指：单颌缺失牙10颗及以上、牙槽骨重度吸收（II-IV级）、II度及以上深覆合、余留牙存在中重度牙周病（牙槽骨吸收大于1/3的牙齿数目占一半以上）、关节盘移位或骨关节病、牙周夹板的情况。
2.附加牙合垫或牙周夹板按牙位计价收费。

640

铸造支架可摘局部义齿修复费-复杂铸造支架可摘局部义齿修复（加收）

013105170110001

牙位

320

82

颌骨/腭部缺损赝复体修复费（常规）

013105170120000

通过赝复体修复颌骨/软腭缺损。

所定价格涵盖准备、预备、取印模、制备、试戴、取颌位记录、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

每件

3200

83

颌骨/腭部缺损赝复体修复费（复杂）

013105170130000

通过赝复体修复复杂情况的颌骨/软腭缺损。

所定价格涵盖准备、预备、取印模、制备、试戴、取颌位记录、试戴、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

每件

本项目所称“复杂”指：口鼻腔穿通、下颌骨连续性丧失、单颌缺失10颗牙及以上、伴软腭缺损、伴面部缺损、下颌带翼导板、腭护板加辅助放疗装置、全上颌缺失修复的情况。

5000

84

面部缺损赝复体修复费

013105170140000

通过赝复体修复面部缺损。

所定价格涵盖准备、印模、制备、个性化比色、试戴、个性化上色、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

每件

如面部缺损涉及多个器官，如眼、耳、鼻缺损， 每增加1个器官，按件叠加计价收费。

8000

85

咬合板治疗费

013105010230000

通过戴入咬合板调整咬合关系。

所定价格涵盖准备、取印模、制备、试戴、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

每件

3000

咬合板治疗费-减材/增材咬合板（加收）

013105010230001

每件

1500

咬合板治疗费-弹性咬合板（减收）

013105010230002

每件

-1500

86

修复体拆除费

013105190020000

对固定在口内的修复体进行拆除。

所定价格涵盖准备、修复体拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

修复体

150

87

修复体维护费

013105190030000

对修复体进行调改、修补、再粘接等维护。

所定价格涵盖准备、取印模、模型制备、修补、试戴、调改、再粘接、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙位

1.修理卡环和基托按涉及牙位计价收费。
2.此项适用于非保修保质期内的修复体维护。

145

88

全口牙周系统检查费

012406000030000

通过设备对牙周进行系统检查，并完成系统表记录。

所定价格涵盖准备、牙周风险评估、记录、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

116

89

牙周探诊费

012406000040000

通过牙周专用刻度探针进行牙周袋深度的测量和判定并记录。

所定价格涵盖准备、牙周探诊、测量、记录、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

不与“全口牙周系统检查费”同时收取。

44

90

牙周指数检查费

012406000050000

检查并记录菌斑指数、出血指数、松动度、根分叉病变。

所定价格涵盖准备、检查、判读、记录、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

项

不与“全口牙周系统检查费”同时收取。

20

91

牙周冲洗上药费

013105010240000

对牙周袋或智齿盲袋内部进行冲洗、置入药物。

所定价格涵盖准备、冲洗、清除、上药、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

8

92

牙周塞治费

013105010250000

通过塞治剂覆盖创面或辅助龈瓣贴合于骨面、牙面。

所定价格涵盖准备、调配、放置、修整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

24

牙周塞治费-口腔局部止血费（扩展）

013105010250100

牙

24

93

龈上洁治费

013105010260000

通过各种方式清除牙龈缘以上的菌斑、牙石及其他沉积物。

所定价格涵盖准备、洁治、处理用物，必要时上药等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

同一治疗部位不与“牙周冲洗上药费”同时收取。

6

龈上洁治费-种植牙洁治（加收）

013105010260001

牙

6

94

牙面抛光费

013105010270000

对牙面进行抛光。

所定价格涵盖准备、抛光、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

4

95

牙面喷砂费

013105010280000

通过喷砂去除位于龈上或龈下的菌斑、色素、牙石。

所定价格涵盖准备、对牙面/根面喷砂、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

3

96

龈下刮治费

013105010290000

通过各种方式去除龈下牙石、菌斑。

所定价格涵盖准备、探查、刮治、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

20

龈下刮治费-种植体龈下刮治（加收）

013105010290001

牙

20

97

根面平整费

013306020270000

通过各种方式去除根面感染病变的牙骨质。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、根面平整，必要时通过设备微创实施、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

30

根面平整费-儿童（加收）

013306020270001

牙

6

98

松牙固定费

013105010300000

通过各种方式对松动牙齿进行固定。

所定价格涵盖准备、检查、固定、咬合检查、调整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

70

松牙固定费-外伤牙固定费（扩展）

013105010300100

牙

70

99

松牙固定拆除费

013105010310000

拆除松牙固定装置。

所定价格涵盖准备、检查、拆除、清理、调整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

5

100

牙周翻瓣费

013306020280000

通过手术翻开牙龈瓣，进行清创。

所定价格涵盖制定手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、清创、骨修整、复位、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

本项目所称“复杂牙周翻瓣”指：根向或冠向复位切口、远中楔形切除、根分叉病变的情况。

288

牙周翻瓣费-儿童（加收）

013306020280001

牙

58

牙周翻瓣费-复杂牙周翻瓣（加收）

013306020280011

牙

144

101

牙龈成形费

013306020290000

通过手术切除部分牙龈组织，恢复牙龈生理外形。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、修整、冲洗、止血、塞治、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

360

牙龈成形费-儿童（加收）

013306020290001

牙

72

牙龈成形费-龈瘤切除费（扩展）

013306020290100

牙

360

102

游离龈移植费

013306020300000

将自体组织或人工材料异位植入到角化龈不足的牙槽嵴。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、清创、冲洗、修整、取材、植入、固定、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

1005

游离龈移植费-儿童（加收）

013306020300001

牙

201

游离龈移植费-上皮下结缔组织移植费（扩展）

013306020300100

牙

1005

103

引导性牙周组织再生费

013306020310000

通过手术促进牙周组织再生。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、放置屏障膜并固定、复位、缝合、塞治、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

360

引导性牙周组织再生费-儿童（加收）

013306020310001

牙

72

104

牙周纤维环状切断费

013306020320000

通过手术切断牙周纤维。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切断、止血、塞治、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

27

牙周纤维环状切断费-儿童（加收）

013306020320001

牙

5

105

皮质骨切开费

013306020330000

通过手术切开牙槽骨唇侧皮质骨板。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、复位、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

600

皮质骨切开费-儿童（加收）

013306020330001

牙

120

皮质骨切开费-舌侧（加收）

013306020330011

牙

600

106

调��治疗费

013105010320000

通过调整牙齿、修复体接触点或咬合面，改善咬合问题。

所定价格涵盖准备、咬合纸检查、咬合印迹分析、咬合形态调整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

在牙体缺损充填或修复治疗中进行的调��已经含入价格构成，不单独收取。

140

107

咬合力检测费

012406000060000

通过各种方式对上下牙齿咀嚼产生的力量进行检测和评价。

所定价格涵盖准备、检查、分析、评价、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

牙

10

108

下颌运动功能检查费

012406000070000

通过各种方式对下颌运动进行检查和评价。

所定价格涵盖准备、检查、分析、评价、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

20

109

咀嚼效率检查费

012406000080000

通过各种方式对咀嚼效率进行检查和评价。

所定价格涵盖准备、材料准备、残渣收集、处理、分析、评价、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

25

110

唾液腺功能测定费

012406000090000

评估唾液腺分泌能力和功能状态。

所定价格涵盖准备、测定静态和刺激性全唾液流量、出具结果、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

次

20

111

唾液腺药物灌注费

013105010340000

向唾液腺导管内灌注药物。

所定价格涵盖准备、扩张、注射药物、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

腺体•单侧

1.唾液腺的非药物性灌注，按此项目收费。
2.本项目所称“腺体•单侧”指：口腔内每侧每腺体。单侧多个腺体或双侧单个腺体可叠加收费。

20

112

唾液腺导管取石费

013306020340000

通过各种方式将唾液腺导管结石取出。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、探查、切开、取出、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

腺体•单侧

本项目所称“腺体•单侧”指：口腔内每侧每腺体。单侧多个腺体或双侧单个腺体可叠加收费。

640

唾液腺导管取石费-儿童（加收）

013306020340001

腺体•单侧

128

113

唾液腺导管治疗费

013306020350000

对唾液腺导管进行治疗。

所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、冲洗、松解、扩张、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

腺体•单侧

本项目所称“腺体•单侧”指：口腔内每侧每腺体。单侧多个腺体或双侧单个腺体可叠加收费。

400

唾液腺导管治疗费-儿童（加收）

013306020350001

腺体•单侧

80

114

口腔黏膜病局部药物治疗费

013105010350000

通过各种方式对口腔黏膜局部病损进行治疗。

所定价格涵盖准备、注射/雾化/湿敷/局部封闭/穴位注射、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

病灶

20

陕西省废止口腔类医疗服务价格项目表（218项）

序号

编码

项目名称

项目内涵

除外内容

计价单位

说明

三级价格（元）

1

310501001

全口牙病系统检查与治疗设计

包括各专业检查，不含错合畸形诊断设计、种植治疗设计。

次

15

2

310501002

咬合检查

不含咀嚼肌肌电图检查

次

10

3

310501003

合力测量检查

次

20

4

310501004

咀嚼功能检查

次

咀嚼肌肌电检查加收200%。

25

5

310501005

下颌运动检查

包括髁状突运动轨迹描记

次

20

6

310501006

唾液流量测定

包括全唾液流量及单个腺体流量测定

次

20

7

310501007

口腔模型制备

含口腔印模制取、石膏模型灌制、普通藻酸盐印模材、普通石膏。

特殊印模材料、特殊模型材料。

单颌

25

8

310501008

记存模型制备

含印模制取、模型灌制、修正及取蜡型。

特殊印模材料、特殊模型材料。

单颌

50

9

310501009

面部模型制备

含印模制取、石膏模型灌制及修正。

特殊印模材料、特殊模型材料。

次

100

10

310501010

常规面合像检查

包括正侧位面像、微笑像、正侧位合像及上下颌合面像。

每片

该项目不得用于口腔种植收费

6

11

310502001

牙髓活力检查

包括冷测、热测、牙髓活力电测。

每牙

5

12

310502002

根管长度测量

含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度。

每根管

7

13

310503003

咬合动度测定

次

15

14

310503004

龈上菌斑检查

含牙菌斑显示及菌斑指数确定

次

5

15

310503005

菌斑微生物检测

含菌斑采集及微生物检测；包括刚果红负染法；暗视野显微镜法；Periocheck法。

次

35

16

310503006

牙周电子探针检查

用牙周电子探针以恒定力量检查并记录全口每个牙齿的牙周袋、附着水平，并打印彩色报表。

探针

次

200

17

310505002

云纹仪检查

包括正位、侧位及斜位等各种位置的云纹照相及测量。

次

160

18

310505003

模型外科设计

含面弓转移、上合架、模型测量及模拟手术拼对等。

石膏模型制备

次

200

19

310505004

带环制备

含代型制作、带环的焊接、锤制、圆管焊接等技术。

石膏模型制备、分牙及牙体预备、粘接带环等。

每个

30

20

310505005

唇弓制备

含唇弓弯制、焊接等技术，以及钢丝、焊媒等材料。

方弓丝、予成牵引弓、唇弓及其他特殊材料。

每根

特殊要求唇弓费用加收

50

21

310505006

合导板制备

含合导板制作、打磨、抛光，以及自凝牙托粉、单体、分离剂等。

每个

特殊要求合导板费用加收。该项目不得用于口腔种植收费

160

22

310507001

错合畸形初检

含咨询、检查、登记、正畸专业病历。

次

实行市场调节价

30

23

310507002

错合畸形治疗设计

包括：1.牙合模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙合模型计算机测量；2.模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙；3.X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析。

模型制备

次

实行市场调节价

300

24

310507003

固定矫治器复诊处置

含常规检查及矫治器调整

更换弓丝及附件

次

30

25

310507004

活动矫治器复诊处置

含常规检查及弹簧加力

各种弹簧和其他附件

次

30

26

310507005

功能矫治器复诊处置

含常规检查及调整

其他材料及附件

次

30

27

310507006

特殊矫治器复诊处置

含常规检查及调整；包括推杆式矫治。

其他材料及附件

次

使用舌侧矫正器加收50%

30

28

310507007

错合畸形正中合位检查

含蜡堤制作塑料基托

次

30

29

310508001

光合仪检查

包括：1.光合仪合力测量；2.牙列合接触状态检查；3.咬合仪检查。

次

80

30

310508002

测色仪检查

指固定修复中牙的比色

次

10

31

310508003

义齿压痛定位仪检查

每牙

该项目不得用于口腔种植收费

15

32

310510001

调合

每牙

5

33

310510002

氟防龋治疗

包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨。

特殊材料

每牙

10

34

310510003

牙脱敏治疗

包括氟化钠、酚制剂等药物。

高分子脱敏剂；其他特殊材料。

每牙

10

35

310510004

口腔局部冲洗上药

含冲洗、含漱；包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药。

每牙

8

36

310510005

不良修复体拆除

包括不良修复体及不良充填体

每牙

10

37

310510006

牙开窗助萌术

包括各类阻生恒牙

每牙

30

38

310510007

口腔局部止血

包括拔牙后出血、各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合。

每牙

18

39

310510009

口内脓肿切开引流术

每牙

15

40

310510010

牙外伤结扎固定术

含局麻、复位、结扎固定及调合；包括牙根折、挫伤、脱位；不含根管治疗。

特殊结扎固定材料

每牙

15

41

310510011

拆除固定装置

包括去除由各种原因使用的口腔固定材料

每牙

12

42

310511001

简单充填术

含备洞、垫底、洞型设计；包括I、V类洞的充填。

永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计

每洞

35

43

310511002

复杂充填术

含备洞、垫底、洞型设计；包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类洞的充填。

永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计

每洞

45

44

310511003

牙体桩钉固位修复术

含备洞、垫底、洞形设计、打桩(钉)。

永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计

每牙

50

45

310511004

牙体缺损粘接修复术

含牙体预备、酸蚀、粘接。

永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计

每牙

40

46

310511005

充填体抛光术

包括各类充填体的修整、抛光。

每牙

12

47

310511006

前牙美容修复术

含牙体予备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等。

各种特殊材料

每牙

实行市场调节价

1980

48

310511007

树脂嵌体修复术

含牙体预备和嵌体修复

各种特殊材料

每牙

高嵌体修复加收

55

49

310511008

橡皮障隔湿法

含一次性橡皮布

次

40

50

310511009

牙脱色术

包括氟斑牙、四环素牙、变色牙。

每牙

使用特殊仪器酌情加收

20

51

310511010

牙齿漂白术

包括内漂白和外漂白

每牙

25

52

310511011

盖髓术

含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚；包括龋齿的特殊检查。

特殊盖髓剂

每牙

35

53

310511012

牙髓失活术

含麻醉、开髓、备洞、封药。

每牙

25

54

310511013

开髓引流术

含麻醉、开髓。

每牙

20

55

310511014

干髓术

含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等。

每牙

25

56

310511015

牙髓摘除术

含揭髓顶、拔髓、荡洗根管。

每根管

20

57

310511016

根管预备

含髓腔预备、根管预备、根管冲洗。包括复杂根管预备（复杂根管指额外根管、中重度弯曲、有侧枝根管、C形根管等形态异常或者感染严重、经久不愈的根管等）。

每根管

复杂根管预备加收100%

28

58

310511017

根管充填术

包括根管热塑牙胶垂直加压充填术

特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等)

每根管

根管热塑牙胶垂直加压充填术加收100%

28

59

310511019

髓腔消毒术

包括：1.髓腔或根管消毒；2.瘘管治疗。

每牙

使用特殊仪器(微波仪等)酌情加收

25

60

310511020

牙髓塑化治疗术

含根管预备及塑化

每根管

20

61

310511021

根管再治疗术

包括：1.取根管内充物；2.疑难根管口的定位；3.不通根管的扩通；4.取根管内折断器械。

特殊仪器及器械

每根管

取根管内折断器械加收100%

55

62

310511022

髓腔穿孔修补术

包括髓腔或根管穿孔

特殊材料

每牙

使用特殊仪器酌情加收

20

63

310511023

根管壁穿孔外科修补术

含翻瓣、穿孔修补。

根管充填及特殊材料

每牙

66

64

310511024

牙槽骨烧伤清创术

指牙髓治疗药物所致的烧伤；含去除坏死组织和死骨、上药。

次

30

65

310511025

根管内固定术

含根管预备

特殊固定材料

每根管

33

66

310511026

劈裂牙治疗

包括1.取劈裂牙残片；2.劈裂牙结扎。不含根管治疗。

每牙

40

67

310511027

后牙纵折固定术

含麻醉固定、调合。

根管治疗及特殊固定材料

每牙

60

68

310511028

化学微创祛龋术

含化学祛龋凝胶，备洞、垫底、洞型设计；包括I、V类洞的充填。

永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计

每洞

70

69

310511029

牙髓血运重建术

含引导根尖渗血进入根管形成血凝块支架，不含根管预备、封闭冠方和消毒。

永补充填材料

根管

医院自主定价，试行2年。

0

70

310512001

根尖诱导成形术

指年青恒牙牙根继续形成；含拔髓(保留牙乳头)、清洁干燥根管、导入诱导糊剂、充填。

特殊充填材料

每根管

80

71

310512002

窝沟封闭

指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋；含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨。

特殊窝沟封闭剂

每牙

30

72

310512003

乳牙预成冠修复

含牙体预备、试冠、粘结；包括合金冠修复乳磨牙大面积牙体缺损或做保持器的固位体。

特殊材料

每牙

90

73

310512004

儿童前牙树脂冠修复

含牙体预备、试冠、粘结；包括树脂冠修复前牙大面积牙体缺损(外伤及龋患)。

特殊材料

每牙

65

74

310512005

制戴固定式缺隙保持器

指用于乳牙早失，使继承恒牙正常萌出替换；含试冠、牙体预备、试带环、制作、粘结、复查。

特殊材料、印模、模型制备、下颌舌弓、导萌式保持器、丝圈式保持器。

缺隙

200

75

310512006

制戴活动式缺隙保持器

指恒牙正常萌出替换

印模、模型制备。

次

125

76

310512007

制戴活动矫正器

包括乳牙列或混合牙列部分错合畸形的矫治

印模、模型材料、特殊矫正装置。

次

300

77

310512008

前牙根折根牵引

指根折位于龈下经龈切及冠延长术后不能进行修复治疗而必须进行牙根牵引；含外伤牙根管治疗；制作牵引装置。

矫正牵引装置材料、复诊更换牵引装置、印模、模型制备。

每牙

240

78

310512009

钙化桥打通术

指年轻恒牙经活髓切断牙根已形成，需进一步根管治疗修复，但存在鈣化桥；含去旧充填体；打通钙化桥；根管治疗修复。

特殊根管充填材料如银尖、钛尖。

每根管

120

79

310512010

全牙列合垫固定术

指用于恒牙外伤的治疗；含外伤牙的复位、固定、制作全牙列合垫、试戴、复查。

特殊材料、印模、模型制备。

单颌

120

80

310512011

活髓切断术

每牙

50

81

310513001

洁治

包括超声洁治或手工龈上洁治，不含洁治后抛光。

每牙

2.5

82

310513002

龈下刮治

包括龈下超声刮治或手工刮治

每牙

5

83

310513003

牙周固定

含结扎材料；包括结扎与联合固定。

特殊材料如树脂、高强纤维。

每牙

牙周夹板固定加收100%

16

84

310513004

去除牙周固定

包括去除各种牙周固定材料

每牙

7

85

310513005

牙面光洁术

包括洁治后抛光；喷砂。

每牙

2

86

310513006

牙龈保护剂塞治

含牙龈表面及牙间隙

特殊保护剂

每牙

5

87

310513007

急性坏死性龈炎局部清创

包括局部清创、药物冲洗及上药。

每牙

12

88

310513008

根面平整术

包括手工根面平整

每根

超声根面平整加收100%

5

89

310514001

口腔粘膜病系统治疗设计

次

30

90

310514002

口腔粘膜雾化治疗

次

8

91

310514003

口腔粘膜病特殊治疗

每部位

红外线、微波、冷冻、频谱等法分别计价。

10

92

310515002

冠周炎局部治疗

含药液冲洗盲袋及上药

每牙

15

93

310515004

涎腺导管扩大术

次

35

94

310515005

腮腺导管内药物灌注治疗

次

20

95

310516003

调磨合垫

每次

15

96

310516005

专科咬合接触整塑治疗

含取模、制模、上牙合架、咬合分析，口外模拟调合，以及常规用咬合纸在口内进行咬合检查，发现咬合高点或不均匀接触点，用高速车针、砂石等进行咬合形态调整，并用专用抛光设备抛光。专科调合需要遵循少量多次进行的原则，单次磨除牙体组织应尽可能少，根据患者适应情况多次进行调合。不含调合过程中所需的借助仪器的颞下颌关节专科系统检查、专科咬合检查、肌电检查等。

次

医院自主定价，试行2年。

0

97

310517001

冠修复

含牙体预备，药线排龈蜡合记录，测色，技工室制作全冠，试戴修改全冠；包括全冠、半冠、3/4冠。

每牙

该项目不得用于口腔种植收费

100

98

310517001a

普通烤瓷冠修复

每牙

该项目不得用于口腔种植收费

400

99

310517001b

烤瓷冠调配颜色

每区

指区内配色，跨区另计。

60

100

310517002

嵌体修复

含牙体预备，药线排龈，制取印模、模型，蜡合记录，技工室制作嵌体，试戴修改嵌体；包括嵌体、高嵌体、嵌体冠。

每牙

120

101

310517003

桩核根帽修复

含牙体预备，合记录，制作蜡型，技工室制作桩核、根帽，试戴修改桩核、根帽。包括纤维桩核修复术。

每牙

纤维桩核修复术加收100%

100

102

310517004

贴面修复

含牙体预备，药线排龈，测色，技工室制作贴面，试戴贴面。

每牙

70

103

310517005

桩冠修复

含牙体预备，合记录，制桩蜡型，技工室制作桩，试桩，制冠蜡型，技工室制作完成桩冠，试戴桩冠；包括简单桩冠，铸造桩冠。

每牙

120

104

310517006

固定桥

含牙体预备和药线排龈，蜡合记录，测色，技工室制作固定桥支架，固定桥支架试戴修改、技工室制作完成固定桥，固定桥试戴修改，金属固位体电解蚀刻处理；包括双端、单端固定桥、粘结桥(马里兰桥)。

每牙

180

105

310517007

固定修复计算机辅助设计

包括计算机辅助设计制作全冠、嵌体、固定桥。

次

1800

106

310517008

咬合重建

含全牙列固定修复咬合重建，改变原合关系，升高垂直距离咬合分析， X线头影测量， 研究模型设计与修整， 牙体预备，转移面弓与上颌架；包括复杂冠桥修复。

次

特殊设计费加收。该项目不得用于口腔种植收费

130

107

310517009

粘结

包括嵌体、冠、桩核粘结(酸蚀、消毒、粘固)。

特殊粘接剂

每牙

该项目不得用于口腔种植收费

10

108

310518001

活动桥

包括普通弯制卡环、整体铸造卡环及支托活动桥。

每牙

70

109

310518001a

活动桥连续增加

每牙

指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。

10

110

310518002

塑料可摘局部义齿

含牙体预备，义齿设计，制作双重印模，模型，咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查；包括普通弯制卡环塑料可摘局部义齿，无卡环塑料可摘局部义齿，普通覆盖义齿，弹性隐形义齿。

每牙

100

111

310518002a

塑料可摘义齿连续增加

每牙

指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。

30

112

310518003

铸造可摘局部义齿

含牙体预备，制双重印模、模型，模型观测，蜡咬合关系记录，技工室制作铸造支架，试支架及再次蜡咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查；包括覆盖义齿。

每牙

360

113

310518003a

铸造可摘义齿连续增加

每牙

指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。

90

114

310518004

美容义齿

含各类义齿的基础上特殊造型、设计制作；包括双牙列义齿，化妆义齿。

每牙

实行市场调节价

0

115

310518005

即刻义齿

含拔牙前制作印模，制作模型及特殊修整，各类义齿的常规制作及消毒；包括拔牙前制作，拔牙后即刻或数日内戴入的各类塑料义齿和暂时义齿。

每牙

该项目不得用于口腔种植收费

80

116

310518005a

即刻义齿连续增加

每牙

指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。

20

117

310518006

附着体义齿

含牙体预备制个别托盘 ，双重印模，模型，咬合关系记录，模型观测，固位体平行度测量，平行研磨，试排牙，试附着体，复诊三次调改义齿；包括可摘义齿，固定义齿，活动固定联合修复。

每牙

活动固定联合修复是指胶连式塑料可摘义齿、铸造可摘义齿、总义齿的基本结构以外加用各种附着体。

200

118

310518006a

附着体义齿连续增加

每牙

指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。

50

119

310518007

总义齿

含义齿设计，制个别托盘 ，制作双重印模、模型、合托，正中合关系记录，面弓转移，试排牙，总义齿试戴、修改，咬合检查，调整咬；包括覆盖义齿，无唇翼义齿。

铸造金属基托、金属加强网。

单颌

310

120

310519001

拆冠桥

包括锤造冠

每牙

铸造冠拆除加收100%。该项目不得用于口腔种植收费

15

121

310519002

拆桩

包括预成桩、各种材料的桩核。

每牙

15

122

310519003

加焊

包括锡焊、金焊、银焊。

焊接材料

每2mm缺隙

＞2mm加收、激光焊接加收。 该项目不得用于口腔种植收费

10