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榆林市医疗保险限价、自费材料明细表

2024-09-26 17:00:08.0 访问:4448次
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榆林市医疗保险限价、自费材料明细表

序号

名    称

规 格

单 位

最高限价(元)

项目说明

1

心脏起搏器

单腔

台

20000


2

心脏起搏器

双腔

台

40000


3

心脏起搏器

三腔

台

80000


4

冠状动脉支架

各型

个

12000

包括各类型冠状动脉支架

5

胸主动脉支架

各型

个

15000


6

椎动脉支架

各型

个

12000


7

颈动脉支架

各型

个

12000


8

颅内动脉支架

各型

个

12000


9

肾动脉支架

各型

个

12000


10

髋动脉支架

各型

个

12000


11

封堵器

各型

个

10000

包括动脉导管未闭封堵器、房间隔缺损、室间隔缺损封堵器

12

房间隔穿刺鞘

各型

个

1000

房颤用,含翻山鞘

13

房间隔穿刺针

各型

个

4000


14

球囊

各型

个

4500


15

封堵器输送导管

各型

个

1000

包括封堵器输送长鞘、输送钢缆、封堵装载器

16

球囊(抽吸)导管

各型

个

4000

包括各类型的球囊导管、抽吸导管

17

指引(导引)导管

各型

根

1200

包括各类型的指引、导引导管

18

指引(导引)导丝

各型

根

1200

包括各类型的指引、引导、导引导丝

19

球囊扩张导管

各型

根

3000

包括各类型的球囊扩张导管

20

微导管

各型

根

3200


21

造影导管

各型

根

300

包括各类型的血管造影用导管

22

造影导丝

各型

根

500

包括各类型的血管造影用导丝

23

超滑导丝

各型

根

400

包括各类型的超滑导丝

24

临时起博电极

各型

个

1600

包括各类型的起搏电极

25

取石网篮

各型

个

5000

包括各类型的取石网篮

26

人工硬脑膜

各型

个

7000

包括各类型的人工硬脑膜

27

三维数字化钛网

各型

个

8000

包括各类型的三维数字钛网

28

栓塞颗粒(微粒)

各型

个

1800

包括各类型的栓塞颗粒、微粒

29

压力传感器

各型

个

500

包括各类型的压力传感器

30

鼻肠管

各型

根

800


31

动脉瘤夹

各型

个

6000

包括各类型的动脉瘤夹

32

PTCD穿刺套装

各型

个

2000


33

PTCD引流管

各型

根

1600


34

PTCD穿刺针

各型

根

1700


35

Y型连接器套件

各型

个

350

包括Y阀、Y阀套装、Y接头、Y接头套装、Y型接头、Y型接头套装、Y型连接器、Y型连接器套件

36

体外循环管道

各型

个

700

包括各类型体外循环管道

37

中心静脉导管

各型

根

800

包括各类型中心静脉导管

38

中心静脉套件

各型

个

500

包括各类型中心静脉套件

39

压力泵

各型

个

1000


40

二尖瓣球囊

各型

个

14000


41

心脏瓣膜

各型

个

8000


42

滤器

各型

个

1700


43

心脏射频消融导管

各型

个

10000

包括大头、单极、双极、四极等规格的电极导管

44

电极导管

各型

个

4000

包括各类型、各级电极导管

45

电切环

各型

个

1400

包括各类型电切环

46

血管支架

各型

个

1800


47

人工耳蜗

各型

套

70000


48

人工晶体

各型

只

1200


49

气管支架

各型

个

5000


50

食道支架

各型

个

5000


51

消化道支架

各型

个

5000

包括十二指肠、小肠、结肠、直肠之架

52

胆道支架

各型

个

5000


53

输尿管支架

各型

个

1500


54

吻合器

各型

个

3000

包括各类型胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠及其他吻合器

55

疝补片

各型

片

2000

包括腹股沟疝补片、切口疝补片、脐疝补片、食道裂孔疝补片、造口(旁)补片、软组织填充片等

56

桡骨、尺骨内固定材料

各型

套

4000

按套限价,包括各类型的桡、尺骨钢板和螺钉

57

肱骨内固定材料

各型

套

4500

按套限价,包括各类型的肱骨钢板和螺钉

58

锁骨内固定材料

各型

套

3200

按套限价,包括各类型的锁骨钢板和螺钉

59

掌骨、指骨内固定材料

各型

套

1500

按套限价,包括各类型的掌、指、舟状骨钢板和螺钉

60

股骨内固定材料

各型

套

5000

按套限价,包括各类型的股骨钢板和螺钉

61

胫骨、腓骨内固定材料

各型

套

4500

按套限价,包括各类型的胫、腓骨钢板和螺钉

62

髌骨内固定材料

各型

套

2300

按套限价,包括各类型的髌骨钢板和螺钉

63

跟骨内固定材料

各型

套

3000

按套限价,包括各类型的跟骨钢板和螺钉

64

跖(趾)骨内固定材料

各型

套

1500

按套限价,包括各类型的跖(趾)骨钢板和螺钉

65

髓内钉

各型

套

5000

按套限价,包括各类型的主钉、锁钉、拉力钉、尾钉、盖帽等

66

椎弓根钉

各型

套

2600


67

单独使用螺钉

各型

个

2000

按个限价,包括单独使用的各类型螺钉

68

颅骨锁

各型

套

1600


69

脑室腹腔分流装置

各型

个

2500

包括脑积水分流装置和脑脊液分流装置

70

肋骨环抱器

各型

套

3000


71

人工全肘关节

各型

套

10000

按套限价,包括带桡骨翼的肘关节

72

人工全肩关节

各型

套

15000

按套限价

73

人工全髋关节

各型

套

25000

按套限价

74

人工全膝关节

各型

套

25000

按套限价

75

颈、胸、腰椎钉棒系统

各型

套

15000

按套限价,包括棒、钩、夹、横连、连接头、垫片、螺钉、螺母等

76

椎间融合器

各型

套

8000

包括各类型颈、胸、腰椎间融合器

77

可吸收生物(钛)夹

各型

个

350

包括各类型生物夹、生物钛夹、止血夹

78

可吸收止血绫

各型

个

自费


79

化疗泵

各型

个

自费

包括各类型的化疗泵、化疗囊,以及植入式输液港

80

异体骨

各型

个

自费


81

人工骨(骨粉)

各型

个

自费

包括各类型、材质的人工骨、骨粉

82

人工鼻

各型

个

自费


83

血管封合器

各型

个

自费

用于穿刺点止血

84

痰液收集器

各型

个

自费


85

机械泵

各型

个

自费

包括疼痛注射泵、输液泵、一次性使用持续注入器等

86

电子镇痛泵

各型

个

自费

包括镇痛泵药袋、镇痛泵药盒、微量止血泵等

87

外科免缝拉链

各型

个

自费


88

医用生物胶

各型

个

自费


89

外科胶

各型

个

自费

包括医用膜,主要用于预防外科手术粘连

90

义眼

各型

个

自费

包括义眼台、义眼片

91

生物羊膜

各型

个

自费


92

生物膜

各型

个

自费

包括各类型生物膜

93

矫形器

各型

个

自费

包括各部位、各类型矫形器

94

各类器官或组织移植的器官源及组织源

各类

个

自费

包括各类器官及组织移植(不含器官保护液)